Wzrost
Waga
Wiek
Płeć
Ile chcesz schudnąć
Jak długo masz problemy z wagą
Czy masz lub miałeś problemy przewodem pokarmowym
Czy masz jakieś choroby typu cukrzyca, nadciśnienie inne:
Czy zjadasz codziennie 5 porcji różnych warzyw i owoców?
Czy jesz ryby 2-3 razy w tygodniu?
Czy jesz codziennie produkty pełnoziarniste? (płatki z grubego przemiału, brązowy ryż, ziarna)?
Czy ograniczasz spożywanie produktów wysokotłuszczowych?
Czy jadasz słodycze częściej niż raz w tygodniu?
Czy po przespanej nocy czujesz się zmęczony i obolały?
Czy zdarza się, że jesz, gdy się nudzisz?
Czy po południu poziom Twojej energii obniża się ?
Czy jesteś zbyt zajęty, aby przygotowywać zrównoważone, zdrowe posiłki ?
Czy pijesz 1,5 litra wody dziennie?
Czy regularnie się wypróżniasz?
Czy ćwiczysz przynajmniej dwa razy w tygodniu ?
Imię i nazwisko
kod pocztowy/miasto
telefon stacjonarny/ komórkowy
e-mail
Gadu gadu/ skype

Wysyłając formularz wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych dla potrzeb związanych z procesem kuracji dietetycznej, zgodnie z "ustawą o ochronie danych osobowych z dnia 29.08.1997" (dziennik ustaw nr 133 poz. 883)

Strona głównaStrona główna